事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A022DDCCAD68BE4DC
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブはインフィージョンスタイレット付であった。1回目に挿入困難であったため数分おいて2回目に挿入実施し肺と...
事例区分:事故
事例ID:A098DD7CFFA4F1A9B
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的な経鼻胃管の交換日であり、抜去前に食紅を注入し抜去、新しい胃管を挿入し確認のため、吸引するも食紅が引けな...
事例区分:事故
事例ID:A0AC2F1039B83359A
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.下顎骨骨折後、高カロリー輸液用のCVカテ留置していた。 2.不穏あったため、ロヒプノール使用し両上肢抑制し...
事例区分:事故
事例ID:A0FA9BE17B0296DD8
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
便失禁を認め、シーツの汚染があたっため、他看護師にシーツ交換を依頼し、当事者は他の患者対応のため一旦病室を離れ...
事例区分:事故
事例ID:A10C4A897C84A241C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎の為人工呼吸器管理中の患者。患者は喉頭全摘を行っており、気管カニューレは永久気管孔から挿入されていた...
事例区分:事故
事例ID:A114EA01F3DDF1EEA
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
休日夜間に来院、CTの結果右気胸と診断した。間質性肺炎の急性増悪もあり、呼吸不全強い。胸腔ドレーン挿入時、呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A15E339E72551C3D6
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中に気管切開術施行。午後、ギャッチアップ90度の体位をとっていた。患者は鎮静下から覚醒したばかりで状況の認...
事例区分:事故
事例ID:A1F8F9FE19FCB2679
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃全摘出・胆嚢摘出・虫垂切除・鼠径ヘルニア根治術を同日に施行した患者である。胃癌術後に縫合不全を来たし食道空腸...
事例区分:事故
事例ID:A225338D7E0E9CE1C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血糖1900以上の糖尿病性ケトアシドーシスで入院。意識はJCS200と意識障害あり。膵炎も同時併発。消化器内科...
事例区分:事故
事例ID:A2AE4DE441B9ED596
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
開腹手術が施行されトライツ靱帯から30cm肛門側の空腸に穿孔を認めた。腸切除は施行せず、縫合閉鎖のみ施行された...