事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B8879D0CFF9A5C5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９時４２分、定期透析日に通常通りの条件にて、担当看護師Ａが回路接続し透析を開始した。透析前は平素と著変はなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C4A897C84A241C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎の為人工呼吸器管理中の患者。患者は喉頭全摘を行っており、気管カニューレは永久気管孔から挿入されていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A214D2F7E7ED600CB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4：00啼泣・体動激しくあやすもなかなか落ち着かず。5：05呼吸器アラームあり、確認すると気管チューブが浅くな...
事例区分:
事故
事例ID:
A24BEC21E61E56810
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
アルコール依存症で他院入院歴のある男性。本日吐血と意識レべル低下で救急搬送となった。初療室にて低血糖、脱水症、...
事例区分:
事故
事例ID:
A26CB79EE5F1FF6B1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素1Lにて経過していたが、前日夜間より酸素化の低下がみられた。酸素流量を上昇させながら、呼吸状態を観察してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A30EC5808B2506C9E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はCVポートの造設予定であったがCVPキットのシースダイレーターの先端がめくれ上がりカテーテルの挿入が困難...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F4D50AB60832A09
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19:20頃、深頚部膿瘍切開術の手術の際に挿管チューブが術者の洗浄・口腔内操作の際によってテープが剥がれたこと...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A5D6FCC9F2AA22A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中にシャント肢周囲と床に血液汚染発見。Ｖ側の固定テープは剥がれていなかったが、意識レベル一時的に低下し、経...
事例区分:
事故
事例ID:
A643ECD69675B57B9
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後1日目人工呼吸器管理の患者。自発モードでプレセデックスは終了していた。昼には抜管予定だったが担当医が中止と...
事例区分:
事故
事例ID:
A68A2E11FDEE1D395
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ガーゼ交換終了後、ガーゼ交換についた担当看護師はスパイナルドレーンを4点クランプ中2点のみ開放した。医師は、ガ...
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