事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
事故
事例ID:
A13959FBBBAFA8E43
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SPDを挿入しドレナージ中であった。意識レベルはJCS3で理解力の低下あり，ドレーンの自己抜去予防のため，両上...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DC8710DCEBF544C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16:20頃右肘静脈ルート留置し、５％アルブミナー全開投与、17:30頃50ml/hで投与継続、19時と21時...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B10803916DB334A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＩＣＵ入室後カテコラミンライン交換直後よりシリンジポンプに閉塞ランプが１つ点灯している状態で経過していた。21...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C886F06D0F27195
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19時頃訪室するとCVポートヒューバー針と点滴の接続部が外れ、ルート内に血液が逆流していた。生理食塩水入り注射...
事例区分:
事故
事例ID:
A423AA7E6DD470CD0
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１ヵ月半後、撮像した造影ＣＴの読影医より、椎間板へのチューブ遺残の指摘があり、同日、ドレーン像が認めることを確...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A2791BA9A51368F
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.訪室すると安全具が全て外れ、点滴ライン・膀胱内留置カテーテルが抜けているのを発見する。 2.膀胱内留置カテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BBE404FF4E79C3A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大腸癌肝転移・外科的治療後の術後補助化学療法のため、3年前に右鎖骨下静脈に留置。以降、化学療法のために繰り返し...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C87A879884B44EB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静せずに気管チューブ挿管中の患者が激しく首を振っていた。チューブはカフが抜けていて、チューブも抜けかかってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D2D98F3CD7B696D
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者看護師が午前中バイタル測定を行ったときは、酸素飽和度は96％あり、トラキオソフトエバックの狭窄音等異常は...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F4D50AB60832A09
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19:20頃、深頚部膿瘍切開術の手術の際に挿管チューブが術者の洗浄・口腔内操作の際によってテープが剥がれたこと...
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