事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B8879D0CFF9A5C5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９時４２分、定期透析日に通常通りの条件にて、担当看護師Ａが回路接続し透析を開始した。透析前は平素と著変はなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C4A897C84A241C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎の為人工呼吸器管理中の患者。患者は喉頭全摘を行っており、気管カニューレは永久気管孔から挿入されていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A165AD62498CB7977
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿管膜膿瘍に対し、尿膜管遺残摘出術を施行。4日後、ドレーン抜去を試みたが、抵抗が強く断念。翌日再度ドレーン抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A24BEC21E61E56810
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
アルコール依存症で他院入院歴のある男性。本日吐血と意識レべル低下で救急搬送となった。初療室にて低血糖、脱水症、...
事例区分:
事故
事例ID:
A26CB79EE5F1FF6B1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素1Lにて経過していたが、前日夜間より酸素化の低下がみられた。酸素流量を上昇させながら、呼吸状態を観察してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A2796D256CF978E54
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管、人工呼吸器装着中の患者様。15時頃担当看護師が口腔ケアの際に気管チューブの固定をしている。15時40...
事例区分:
事故
事例ID:
A280CBAD7F744DE64
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１４：００、処置室のＰＣで胸部ＣＴ画像を映し出し、内科主治医と外科医師と看護師の３人で処置を開始した。外科医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A299797954C197B8A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析回路に気泡が混入した。気泡検出器アラームがなり発見した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2B10803916DB334A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＩＣＵ入室後カテコラミンライン交換直後よりシリンジポンプに閉塞ランプが１つ点灯している状態で経過していた。21...
事例区分:
事故
事例ID:
A30EC5808B2506C9E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はCVポートの造設予定であったがCVPキットのシースダイレーターの先端がめくれ上がりカテーテルの挿入が困難...
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