事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A15E339E72551C3D6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中に気管切開術施行。午後、ギャッチアップ90度の体位をとっていた。患者は鎮静下から覚醒したばかりで状況の認...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D46721DEDC1ECEF
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経皮心肺補助装置の脱血用カテーテルは右大腿静脈より右心房まで挿入されていた。送血路は、右大腿動脈に人工血管が端...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D56F2A736198F5C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19:30頃患者の気管切開部の異常がないことを確認し、吸引を施行した。吸引後、声漏れが微かにあったため、カフエ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F37FA52946BEA66
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他の患者のナースコールがなり、わずかの時間なら大丈夫と考え、抑制せずにその場を離れた。帰ってきたところ自己抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
AE60097667F919D44
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時55分頃 仰臥位で右内頚静脈から留置されていたSwan-Ganzカテーテルとシースイントロデューサー抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
AE9B5C4456022BF6D
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体重３１００ｇの患児の動脈ライン管理中。Ｈｂ１２．３から９．４へ低下したためライン確認したところ、動脈ライン刺...
事例区分:
事故
事例ID:
AEBC2ADA2B0462A3E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心嚢穿刺を施行したおりに、ドレナージチューブが、心筋内から、大動脈を超え、右総頸動脈に至っていた。人数不足での...
事例区分:
事故
事例ID:
AF0A22A494E0477B7
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入後、左前腕に末梢ルートを確保、滴下良好であったため術中使用していた。術中ヘパリン化の必要があったため、...
事例区分:
事故
事例ID:
AF28F87D1F1FB4610
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性大動脈解離で緊急人工血管置換術を施行した患者。一時抜管したが呼吸状態が悪化し、再挿管された。慢性腎不全で維...
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