事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A022DDCCAD68BE4DC
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブはインフィージョンスタイレット付であった。1回目に挿入困難であったため数分おいて2回目に挿入実施し肺と...
事例区分:
事故
事例ID:
A13959FBBBAFA8E43
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SPDを挿入しドレナージ中であった。意識レベルはJCS3で理解力の低下あり，ドレーンの自己抜去予防のため，両上...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B7515197D17BD57
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
痙攣発作を起こしており、確認すると脳室ドレーン回路のエアフィルター部が閉塞のままで、脳室ドレーンから髄液が5分...
事例区分:
事故
事例ID:
A299797954C197B8A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析回路に気泡が混入した。気泡検出器アラームがなり発見した。
事例区分:
事故
事例ID:
A48D3D75FAB723EE3
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
サクションドレンは，11時に抜去した。サクションできた血腫は，総量530ml，抜去前24時間では20mlの増量...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A2791BA9A51368F
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.訪室すると安全具が全て外れ、点滴ライン・膀胱内留置カテーテルが抜けているのを発見する。 2.膀胱内留置カテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A68A2E11FDEE1D395
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ガーゼ交換終了後、ガーゼ交換についた担当看護師はスパイナルドレーンを4点クランプ中2点のみ開放した。医師は、ガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A69A4BB634C43C00C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術は問題なく進行し、硬膜外ドレーンを留置して0時38分に終了した。13時、患者は人工呼吸器管理中で、医師が硬...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A85B2F77E5699BB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルの低下・記憶力の低下のある患者が腰椎ドレナージを行っていた。家族の強い希望で、夜間は家族が二人で付き...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B59152C49546BA3
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が座位になったところ、チューブがベッド柵に固定されており負荷がかかり切断した。
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