事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1F8F9FE19FCB2679
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃全摘出・胆嚢摘出・虫垂切除・鼠径ヘルニア根治術を同日に施行した患者である。胃癌術後に縫合不全を来たし食道空腸...
事例区分:
事故
事例ID:
A26CB79EE5F1FF6B1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素1Lにて経過していたが、前日夜間より酸素化の低下がみられた。酸素流量を上昇させながら、呼吸状態を観察してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A299797954C197B8A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析回路に気泡が混入した。気泡検出器アラームがなり発見した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE4DE441B9ED596
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開腹手術が施行されトライツ靱帯から30cm肛門側の空腸に穿孔を認めた。腸切除は施行せず、縫合閉鎖のみ施行された...
事例区分:
事故
事例ID:
A39BED94032CD5049
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転移性肝癌に対して、10ヶ月前から外来で、右鎖骨下ＣＶポートカテーテルにて化学療法を施行している患者。前回治療...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CDBE1FA233AD0E2
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻交換の際にチューブ抜去時に、胃内の食残渣、胃液とともに少量の出血を認めたため、皮膚とチューブの羽の部分にガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A69542415790A5472
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のため胸腔ドレーン留置中であったがドレーンが抜去・切断された。
事例区分:
事故
事例ID:
A72003EEB796A73A8
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左鎖骨下よりＩＶＨカテーテルが挿入され、輸液開始となる。3時間後に気胸の恐れも考慮し、レントゲン撮影を実施され...
事例区分:
事故
事例ID:
A845B0853A5CE44CD
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
貯留胸水（右）に対して、エコー観察下に安全に穿刺できると思われる体位と穿刺部位、方向等の穿刺ウインドウを確認し...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BE71542936FBB92
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレナージ挿入中の患者の転棟において、集中治療部（ＩＣＵ）の転出看護師はドレナージのクランプを4カ所し、消...
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