事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A098DD7CFFA4F1A9B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的な経鼻胃管の交換日であり、抜去前に食紅を注入し抜去、新しい胃管を挿入し確認のため、吸引するも食紅が引けな...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B4DDBFD534E6DCE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を交換した。1週間後に胸部レントゲンを撮影したところ胃管先端が食道内にあることが判明した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2BB6D1163BBA2445
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入れ替えた尿道留置カテーテルが2日後に自然抜去した。入れ替え時には規定量の固定水を入れてあったが、抜去したとき...
事例区分:
事故
事例ID:
A515D4905FDB97D32
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.呼吸状態悪化のため挿管、呼吸性アシドーシスあり。 2.チューブ長さは人工呼吸器チェック時、処置時に確認。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A53C3C4BA9DEF9FD8
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
未明、抑制帯、頭部固定具や鎮静剤（ミダゾラム）投与していたが自己抜管となり、麻酔科医師協力の元で再挿管を実施。...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B8FAE5BE40E12FE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時20分頃、浴室へ移動するため、ベッドからシーティングへ移る準備をしていた。その際EDチューブがテープ固定...
事例区分:
事故
事例ID:
A72BD494E4C694CFC
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医よりバルーン交換の指示があり、看護師２名にて実施する。挿入した看護師はいつもより浅かったと感じながらも、...
事例区分:
事故
事例ID:
A79B36215ABAF256F
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
突然患者のSPO2が60-70%台に低下あり。状態確認すると，気管チューブの固定テープがちぎれて計画外抜管の状...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BBEEE73382521DB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師により胃管交換。６Fr３０ｃｍ固定（前回は３５ｃｍ固定）、看護師・当直医師による胃泡音を確認していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C31ED33E121C772
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
川崎病の治療でポリグロビンの24時間点滴を輸液ポンプを使用し16:15に開始。18:40、21:30のラウンド...
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