事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A4C87A879884B44EB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静せずに気管チューブ挿管中の患者が激しく首を振っていた。チューブはカフが抜けていて、チューブも抜けかかってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CD6B548E9E023D6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心筋梗塞で治療後Ａ病棟からＢ病棟へ転入。転入時は興奮状態であったが徐々に安定。翌々日、１時の巡視時は入眠してお...
事例区分:
事故
事例ID:
AD59F7D71277D3320
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鼠径部に挿入したＣＶカテの固定が不十分だったため、体位交換を契機にＣＶカテが自然抜去した。 血管確保のラインが...
事例区分:
事故
事例ID:
AEBC2ADA2B0462A3E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心嚢穿刺を施行したおりに、ドレナージチューブが、心筋内から、大動脈を超え、右総頸動脈に至っていた。人数不足での...
事例区分:
事故
事例ID:
AF03B998543D94C1C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
５：４７ 呼吸器の警報で訪ねると、カフが入ったまま自己抜管されていた。左手の抑制がしてなかった。ＳＰＯ２が８０...
事例区分:
事故
事例ID:
AF28F87D1F1FB4610
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性大動脈解離で緊急人工血管置換術を施行した患者。一時抜管したが呼吸状態が悪化し、再挿管された。慢性腎不全で維...
事例区分:
事故
事例ID:
AFAEC724487DF8C96
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当した看護師は、14Fr尿留置カテーテルの挿入を刺激ないようゆっくり進め、カテーテルの二股部分の10cm手前...
事例区分:
事故
事例ID:
AFF4ECE930BF03762
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大腸癌化学療法後で、ＣＶポートが挿入されていた。外来でＣＶポートのフラッシュ（月1回）をしたが抵抗があり，逆血...
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