事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0E5878E5C5A572F1
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膿胸に伴う敗血性ショックを認めたため、血管造影室で緊急脾膿瘍ドレナージを施行。その際に膿胸のドレナージも施行し...
事例区分:事故
事例ID:A280CBAD7F744DE64
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14:00、処置室のPCで胸部CT画像を映し出し、内科主治医と外科医師と看護師の3人で処置を開始した。外科医師...
事例区分:事故
事例ID:A3293A49CCF20166E
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的のためストレッチャーへベッドより看護師2名で移動した。接続部を目視で確認したが接続に問題がないように見...
事例区分:事故
事例ID:A33BEAA096DB92316
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ストレッチャーからベッドへの移乗の際に、尿道カテーテルがストレッチャーに固定したままで移乗し事故抜去となった。...
事例区分:事故
事例ID:A384F242F8E912628
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開術後10日目、当該病棟へ転入。インスピロン流量中。 2.他病棟で2回自己抜去歴あり、両上肢抑制。両...
事例区分:事故
事例ID:A4483FDA712B3D5E4
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
眠っていると思ったが、spo2アラームで訪室すると自己抜去していた。
事例区分:事故
事例ID:A4D381AC86104FE09
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析回路を患者が事故抜去した。透析終了間近であったためそのまま終了した。
事例区分:事故
事例ID:A538E2B31C656A2B6
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8時30分頃リハビリのため両手のミトンを外し、リハビリを実施。9時頃リハビリが終了し、リハビリ担当者がミトンを...
事例区分:事故
事例ID:A6926ED0F80F32DEF
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が自力で体交した。患者が抑制を強く拒否していた。
事例区分:事故
事例ID:A71563CF775EE1718
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者の口腔ケアを看護師2人で実施していた時、前歯が2本抜けそうになっていることを確認した。そ...