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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A10C4A897C84A241C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎の為人工呼吸器管理中の患者。患者は喉頭全摘を行っており、気管カニューレは永久気管孔から挿入されていた...
事例区分:事故
事例ID:A10ECC4BA5BA76D1C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
特に問題なく気管挿管手技を終えたが、4時間後、体位変換の後に皮下気腫の出現と胸腔ドレーンからのair leak...
事例区分:事故
事例ID:A15E339E72551C3D6
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中に気管切開術施行。午後、ギャッチアップ90度の体位をとっていた。患者は鎮静下から覚醒したばかりで状況の認...
事例区分:事故
事例ID:A1DC8710DCEBF544C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16:20頃右肘静脈ルート留置し、5%アルブミナー全開投与、17:30頃50ml/hで投与継続、19時と21時...
事例区分:事故
事例ID:A1F8F9FE19FCB2679
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃全摘出・胆嚢摘出・虫垂切除・鼠径ヘルニア根治術を同日に施行した患者である。胃癌術後に縫合不全を来たし食道空腸...
事例区分:事故
事例ID:A24BEC21E61E56810
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
アルコール依存症で他院入院歴のある男性。本日吐血と意識レべル低下で救急搬送となった。初療室にて低血糖、脱水症、...
事例区分:事故
事例ID:A3DAC954188F53E7E
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
新しいタイプのPICCカテーテル(グローションカテーテル)挿入時にスタイレットを抜去せずに固定終了した。数日後...
事例区分:事故
事例ID:A423AA7E6DD470CD0
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1ヵ月半後、撮像した造影CTの読影医より、椎間板へのチューブ遺残の指摘があり、同日、ドレーン像が認めることを確...
事例区分:事故
事例ID:A53C3C4BA9DEF9FD8
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
未明、抑制帯、頭部固定具や鎮静剤(ミダゾラム)投与していたが自己抜管となり、麻酔科医師協力の元で再挿管を実施。...
事例区分:事故
事例ID:A643ECD69675B57B9
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後1日目人工呼吸器管理の患者。自発モードでプレセデックスは終了していた。昼には抜管予定だったが担当医が中止と...