事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
104件
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事例区分:
事故
事例ID:
A022DDCCAD68BE4DC
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブはインフィージョンスタイレット付であった。1回目に挿入困難であったため数分おいて2回目に挿入実施し肺と...
事例区分:
事故
事例ID:
A098DD7CFFA4F1A9B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的な経鼻胃管の交換日であり、抜去前に食紅を注入し抜去、新しい胃管を挿入し確認のため、吸引するも食紅が引けな...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AC2F1039B83359A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.下顎骨骨折後、高カロリー輸液用のＣＶカテ留置していた。 2.不穏あったため、ロヒプノール使用し両上肢抑制し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E5878E5C5A572F1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膿胸に伴う敗血性ショックを認めたため、血管造影室で緊急脾膿瘍ドレナージを施行。その際に膿胸のドレナージも施行し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FA9BE17B0296DD8
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
便失禁を認め、シーツの汚染があたっため、他看護師にシーツ交換を依頼し、当事者は他の患者対応のため一旦病室を離れ...
事例区分:
事故
事例ID:
A114EA01F3DDF1EEA
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
休日夜間に来院、CTの結果右気胸と診断した。間質性肺炎の急性増悪もあり、呼吸不全強い。胸腔ドレーン挿入時、呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A13959FBBBAFA8E43
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SPDを挿入しドレナージ中であった。意識レベルはJCS3で理解力の低下あり，ドレーンの自己抜去予防のため，両上...
事例区分:
事故
事例ID:
A165AD62498CB7977
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿管膜膿瘍に対し、尿膜管遺残摘出術を施行。4日後、ドレーン抜去を試みたが、抵抗が強く断念。翌日再度ドレーン抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B7515197D17BD57
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
痙攣発作を起こしており、確認すると脳室ドレーン回路のエアフィルター部が閉塞のままで、脳室ドレーンから髄液が5分...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B9ED04BD0D39067
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
その後12:00頃カニューレの交換時に酸素飽和度低下，顔色不良，刺激反応性低下を認めた。また状態悪化時に患者の...
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