事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A24BEC21E61E56810
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
アルコール依存症で他院入院歴のある男性。本日吐血と意識レべル低下で救急搬送となった。初療室にて低血糖、脱水症、...
事例区分:事故
事例ID:A7ACA470CB5965F58
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
両上肢の抑制帯をはずし、呼吸器の接続をはずし、右側臥位にした。 その後仰臥位へ戻った際、患者の顔の右側に気管チ...
事例区分:事故
事例ID:A8BE71542936FBB92
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレナージ挿入中の患者の転棟において、集中治療部(ICU)の転出看護師はドレナージのクランプを4カ所し、消...
事例区分:事故
事例ID:A98E0F360B9CFCB40
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時からライフロンQL250mlを40/Hで投与開始し、4時にライフロンQL250mlが投与終了したため、看...
事例区分:事故
事例ID:ABB74BCBAA979C17B
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左鎖骨下からCV穿刺を行った。穿刺成功せず、気胸発生したため左鎖骨下からのアプローチを断念、左内頚静脈も同様に...
事例区分:事故
事例ID:AD32E51FD414756F7
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開、簡易式人口呼吸器管理中。 2.会話は理解するが指示には応じない。 3.体動激しかったため、四肢を...
事例区分:事故
事例ID:AF717DEF5324EA019
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外傷性脾臓破裂の患者に対し、CPAPで人工呼吸管理をおこなっていたところ、挿管チューブを自己抜管していたため、...
事例区分:事故
事例ID:AFAC16B8F28D0CB3B
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄のリスクが高く、予防的にも内服薬の処方もされていた患者。ドレーンの固定も確認し、抑制具は使用せず、頻回な...