事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
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事例区分:
事故
事例ID:
A6D46721DEDC1ECEF
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経皮心肺補助装置の脱血用カテーテルは右大腿静脈より右心房まで挿入されていた。送血路は、右大腿動脈に人工血管が端...
事例区分:
事故
事例ID:
A65AC6FC220F6F3E5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.転倒による骨折のため、右大腿骨骨頭置換術を施行した。 2.術中出血量370gで10Fr J-VACを関節内...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C87A879884B44EB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静せずに気管チューブ挿管中の患者が激しく首を振っていた。チューブはカフが抜けていて、チューブも抜けかかってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A2791BA9A51368F
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.訪室すると安全具が全て外れ、点滴ライン・膀胱内留置カテーテルが抜けているのを発見する。 2.膀胱内留置カテ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABFBA305304219F4C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
生後７ヶ月の男児に胆道閉鎖症に対する生体肝移植術（麻酔時間１２時間５５分、手術時間１０時間５６分）が行われた。...
事例区分:
事故
事例ID:
ADC72DCF0BAC6F656
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵頭十二指腸切除術の際に胆管空腸吻合部の胆管に挿入されたチューブ（膵管チューブ、４Fr、住友ベークライト）が、...
事例区分:
事故
事例ID:
A7CB4D4248A940A59
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5年前に左鎖骨下静脈に挿入した抗ガン剤治療用の埋め込み型カテーテル（現在は使用していない）のカテーテル部分が切...
事例区分:
事故
事例ID:
A225338D7E0E9CE1C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血糖1900以上の糖尿病性ケトアシドーシスで入院。意識はJCS200と意識障害あり。膵炎も同時併発。消化器内科...
事例区分:
事故
事例ID:
A30EC5808B2506C9E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はCVポートの造設予定であったがCVPキットのシースダイレーターの先端がめくれ上がりカテーテルの挿入が困難...
事例区分:
事故
事例ID:
AE66DB94F3A107419
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院日よりプロポフォールとアレビアチンを末梢ラインより、４日間投与していた。翌日に末梢もれを発見し末梢ラインを...
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