事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0BE960EE851908B8
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１６時４０分頃、ナースコールが鳴り、訪室。真っ青な顔色で脱力している状態の患者を抱きながら、母親が声をかけてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BFBEB45B28F530A
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
基礎疾患として全介助レベルの発達遅滞ある患者。施設入所中で朝からぐったりして１０：４５頃呼吸停止、ＣＰＡ（ＨＲ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F0E789E8FCDA656
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ヴィーンD500mlが50ml／Hrで投与されていた。24時の最終で点滴チェックを行った際、滴下が良好であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A22671620C6EA22B4
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術室入室時は気管チューブは既挿管であり（ＮＩＣＵで挿管を行い手術室に入室）、換気確認後に麻酔薬を静注した。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B21B6E8285FFB7C
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
11:30体位変換を実施した時に患者の背部、シーツが濡れているのに気づき掛け物をはいだ。確認すると胃瘻カテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FA62D47B15C6E16
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前日より頭蓋内出血の兆候があったが、当日朝は悪化がなく、一旦は小康状態と思われ、鎮静剤を予定通り減量していった...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A42EB9FD19D12C4
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入院後，直ちに処置室にて末梢ライン確保開始。呼吸状態悪く，吸引・酸素投与施行しながら医師にて末梢ライン確保。末...
事例区分:
事故
事例ID:
A52DE9FDD290ED43F
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
18時30分頃から気管内持続吸引を行った。翌日2時頃突然SPO２が低下した。
事例区分:
事故
事例ID:
A5499805450FBD4CB
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹壁破裂の患者に対し，出生直後にサイロ形成術施行し挿管呼吸管理中であったが，腹壁閉鎖術予定当日に，定期血ガス検...
事例区分:
事故
事例ID:
A71EF0B21BE47B72D
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
19時頃右下肢に挿入していたＰＩカテーテルが（カテ先大腿）血管炎症症状見られ抜去。左下肢内側より差し替えした。...
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