事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件

1/4
事例区分:事故
事例ID:A0631264E44180B32
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:事故
事例ID:A0A809A687B10A95F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊帰りの早朝、朝食後服用薬を飲んでいないため、帰院時に内服させ、さらに別な看護師が帰院後の朝食後に内服薬を服...
事例区分:事故
事例ID:A10C78A8E034CC26A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗けいれん薬再開の指示を担当者が見落とし2日間与薬されていなかった。
事例区分:事故
事例ID:A1D493976C655D1D6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈ラインより、フルカリック内へ、ヒューマリンR60単位混注し、24時間管理を行っていた。しかし、コントロ...
事例区分:事故
事例ID:A36A305C13E060975
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日の夕食後、誤ってPTPシートごと下剤を服用してしまった。X‐P撮影にて胃内に確認したため、内視鏡にて除...
事例区分:事故
事例ID:A421712511E361EB5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
t-PA投与するつもりで薬剤をオーダーしたが、ウロキナーゼをオーダーしてしまった。その間違いに気づけず、患者に...
事例区分:事故
事例ID:A69FB0A3F73392D0F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.退院時、医師は一度は他の処方と同じくプラザキサも40日分処方し、それに合わせて次回受診日を5週間後に決めて...
事例区分:事故
事例ID:A6B6D9D9F7DE40588
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時よりゾビラックス150mgを50mlで末梢静脈ルートから輸注ポンプで投与開始。16時体位交換のため訪室し...
事例区分:事故
事例ID:A7A835D5A38E18F6C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院後、看護師管理で内服していた。夕食時に配薬すると一包化された薬袋は開けにくいから開けてほしいと言われ...
事例区分:事故
事例ID:A7C04120CBA1A2DA8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1年目看護師Aは、日勤担当にて入院患者B氏を受け持っていた。B氏は、胆管癌にて手術施行。痛み緩和の為、硬膜外麻...