事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07409DB442DFCC11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
チームが変わり、投与したことの伝達がなく、重複投与してしまった。薬剤師は調剤、払い出しされたことを後からきづい...
事例区分:事故
事例ID:A0A809A687B10A95F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊帰りの早朝、朝食後服用薬を飲んでいないため、帰院時に内服させ、さらに別な看護師が帰院後の朝食後に内服薬を服...
事例区分:事故
事例ID:A0DE702C6B5A04E54
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析中の通院患者に対して,術後補助療法としてパクリタキセルの毎週投与を提案したところ,副作用としての脱毛を...
事例区分:事故
事例ID:A1BF11FEEDFBF009D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
70歳代の虚血性心疾患の男性患者。ステント挿入後6ヶ月後の評価の心臓カテーテル目的で入院し、心臓カテーテル検査...
事例区分:事故
事例ID:A1D493976C655D1D6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈ラインより、フルカリック内へ、ヒューマリンR60単位混注し、24時間管理を行っていた。しかし、コントロ...
事例区分:事故
事例ID:A265F790F2609E3B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CRN、既往歴、バイタルサイン問題無く、造影剤を注入したが、注入7分後の造影剤終了し抜去後、呼吸停止を起こした...
事例区分:事故
事例ID:A2BD557D304C2DB1A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査は13時過ぎから始まり、まず鎮咳薬としてペチロルファン(ぺチジン+レバロルファン)を0.5A筋注し、キシロ...
事例区分:事故
事例ID:A52A5BA4DDC1F6B65
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、以前より「ロキソニン」の内服にて気分不良や血圧低下の副作用があり、また、前回の入院中では、「アセトアミ...
事例区分:事故
事例ID:A689327DAB9B25395
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始約1ヵ月後、AST 24,、ALT 23。その後、JBCRG-15の規定に従い、TORを3錠へ変更。開始約...
事例区分:事故
事例ID:A7713981F544267A1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃、肺がんの疑いでCTガイド下経皮針肺生検を施行。CTで左胸腔内の液体貯留を認め血胸と診断したため、出血...