事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02179E9A5A6818DC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル（０．３ｍｌ／Ｈ）持続投与中の患者。腹痛を訴え、疼痛時の指示を確認した。 フェンタニル０．２ｍｌフ...
事例区分:
事故
事例ID:
A039EA614A4B370B0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３コースの３日目、５?ＦＵは側管からポンプで３?４ｍｌ／ｈで投与、メインルートは、初日のシスプラチン投与の腎保...
事例区分:
事故
事例ID:
A0631264E44180B32
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:
事故
事例ID:
A07409DB442DFCC11
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チームが変わり、投与したことの伝達がなく、重複投与してしまった。薬剤師は調剤、払い出しされたことを後からきづい...
事例区分:
事故
事例ID:
A1BF11FEEDFBF009D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
70歳代の虚血性心疾患の男性患者。ステント挿入後6ヶ月後の評価の心臓カテーテル目的で入院し、心臓カテーテル検査...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CCA8F18107B7DAD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20:50に嘔気・発汗・顔面蒼白となり主治医へ連絡。呼吸苦あるため輸血中止しＨＣＵへ転出、バイパップ装着試みる...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BD557D304C2DB1A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査は13時過ぎから始まり、まず鎮咳薬としてペチロルファン（ぺチジン＋レバロルファン）を0.5A筋注し、キシロ...
事例区分:
事故
事例ID:
A36A305C13E060975
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日の夕食後、誤ってＰＴＰシートごと下剤を服用してしまった。Ｘ‐Ｐ撮影にて胃内に確認したため、内視鏡にて除...
事例区分:
事故
事例ID:
A373F9E0684313701
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師の依頼を受けた、口腔外科医師は、指導医に電話で連絡し「セルシン2ミリ」の指示を受けた。当該医師は、2ミリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C6AD650BFABF77D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日主治医に「点鼻薬の使用量を間違えた」と母親から電話連絡があり、本日外来受診。来院時母親に聞いたところ、２０...
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