事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02179E9A5A6818DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル(0.3ml/H)持続投与中の患者。腹痛を訴え、疼痛時の指示を確認した。 フェンタニル0.2mlフ...
事例区分:事故
事例ID:A0631264E44180B32
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:事故
事例ID:A2BD557D304C2DB1A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査は13時過ぎから始まり、まず鎮咳薬としてペチロルファン(ぺチジン+レバロルファン)を0.5A筋注し、キシロ...
事例区分:事故
事例ID:A36A305C13E060975
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日の夕食後、誤ってPTPシートごと下剤を服用してしまった。X‐P撮影にて胃内に確認したため、内視鏡にて除...
事例区分:事故
事例ID:A38331BD00EFDC1A0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分の消灯前に、患者より眠剤内服の希望があり、看護師は屯用処方のレンドルミン1錠をヒートシールの状態で...
事例区分:事故
事例ID:A3E3CC829B7F339C0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院で膵臓癌のため亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行し他院に転院していたが、膵癌術後局所再発、右尿管浸潤のため...
事例区分:事故
事例ID:A40B35D626AA32211
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘の既往が無く腹部単純X線写真でも腸管狭窄を示唆する所見はみられなかったため、外来主治医は通常の前処置にて大...
事例区分:事故
事例ID:A45310FA217A9F231
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、人工骨頭挿入術施行のため、皮膚切開前に20万倍ボスミン(1%キシロカインE2倍希釈)を切開部周囲に局注...
事例区分:事故
事例ID:A531E70627011701C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.前院持参薬が切れるため主治医が同処方をした。(次回定期処方まで) 2.5日後に主治医は、1週間後の内服開始...
事例区分:事故
事例ID:A6ABAF3430CC180AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間に1回投与のネスプ注が4日連続投与されていたのを発見。医師が間違ったオーダーを出した。電子カルテでネスプ...