事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02179E9A5A6818DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル(0.3ml/H)持続投与中の患者。腹痛を訴え、疼痛時の指示を確認した。 フェンタニル0.2mlフ...
事例区分:事故
事例ID:A1CCA8F18107B7DAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:50に嘔気・発汗・顔面蒼白となり主治医へ連絡。呼吸苦あるため輸血中止しHCUへ転出、バイパップ装着試みる...
事例区分:事故
事例ID:A373F9E0684313701
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師の依頼を受けた、口腔外科医師は、指導医に電話で連絡し「セルシン2ミリ」の指示を受けた。当該医師は、2ミリ...
事例区分:事故
事例ID:A3B86DFB12F05E72A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医より指示書にてイノバン3γで投与と指示あり。イノバン注0.3%シリンジ50ml(プレフィールド型)を3γ...
事例区分:事故
事例ID:A698AFCC15BE2296C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了時、部屋片付けをするために部屋に入り、患者退室後、麻酔カート上のシリンジ類を片付けた。その際誤って5c...
事例区分:事故
事例ID:A7512215EB79E9025
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠・不穏時の指示として、精神科医師より、内服が不可能な場合は点滴を使用するよう指示が出されており、患者は内服...
事例区分:事故
事例ID:A7C00F2DE523BCFD5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
5年前に「ガスターODにて皮疹???」との記載が問題点にあったが、今回入院にてガスター注を使用した。
事例区分:事故
事例ID:A7C04120CBA1A2DA8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1年目看護師Aは、日勤担当にて入院患者B氏を受け持っていた。B氏は、胆管癌にて手術施行。痛み緩和の為、硬膜外麻...
事例区分:事故
事例ID:A9790A79F3689E16C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時20分。部屋担当の新人の看護師Cの時間処置(眠前のインスリン注射)が遅れていたため、指導看護師Dが実施す...
事例区分:事故
事例ID:A97D7CD6E4130234F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は抗がん剤治療目的で入院した。14時20分、看護師Aは看護師B指導のもとにCVポートにポート針を刺した。グ...