事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06A7134838DB064F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PETに用いる放射性製剤のPH判定の際、規格より酸性であり、不可とした。その後調査で薬剤に問題がなく判定方法に...
事例区分:事故
事例ID:A3B86DFB12F05E72A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医より指示書にてイノバン3γで投与と指示あり。イノバン注0.3%シリンジ50ml(プレフィールド型)を3γ...
事例区分:事故
事例ID:A3C6AD650BFABF77D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日主治医に「点鼻薬の使用量を間違えた」と母親から電話連絡があり、本日外来受診。来院時母親に聞いたところ、20...
事例区分:事故
事例ID:A5F3F12DDB6E0878A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
加齢黄斑変性の治療のため、ルセンティスを硝子体内に投与予定であったが、手術終了時に投与する結膜下注射用パニマイ...
事例区分:事故
事例ID:A76E48A595166827A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一の末梢ラインから輸液(ツインパル500ml)と側管からカテコラミンが投与されていた。新人看護師が輸液の更新...
事例区分:事故
事例ID:A90E0D2904401854F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグセントを輸液ポンプを用いて投与していた。輸液ライン交換の際にクレンメを止めず外したため、数秒間全開で投与さ...
事例区分:事故
事例ID:A97D7CD6E4130234F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は抗がん剤治療目的で入院した。14時20分、看護師Aは看護師B指導のもとにCVポートにポート針を刺した。グ...
事例区分:事故
事例ID:AA497C7B550BDCE66
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.退院後初めての外来受診時、退院3日後から14日分の院外処方あり、FAXする。 10:30処方箋がFAXで送...
事例区分:事故
事例ID:AA63B8B1ACF79DF0C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステロイド投与による高血糖に対して糖尿病・代謝・内分泌内科にコンサルテーションを行い、インスリン持続注入の指示...
事例区分:事故
事例ID:ADFDBDA11B6AF8387
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠誘発性高血圧症( PIH )合併および児頭骨盤不均衡で緊急帝王切開が行われた。11時33分児娩出後、麻酔担...