事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0631264E44180B32
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:事故
事例ID:A10C78A8E034CC26A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗けいれん薬再開の指示を担当者が見落とし2日間与薬されていなかった。
事例区分:事故
事例ID:A197CBF70B14E928F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳炎脳症の疑いでステロイドパルス療法の方針が決定し、指導医がインフルエンザ脳症ガイドラインを見ながらヘパリン量...
事例区分:事故
事例ID:A3B43E1D7AB1C91AC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時に病棟師長より誤薬調剤の報告があった。 当該患者の1週間前の処方を確認し、「1日量でバレリン200mg錠...
事例区分:事故
事例ID:A3C6AD650BFABF77D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日主治医に「点鼻薬の使用量を間違えた」と母親から電話連絡があり、本日外来受診。来院時母親に聞いたところ、20...
事例区分:事故
事例ID:A421712511E361EB5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
t-PA投与するつもりで薬剤をオーダーしたが、ウロキナーゼをオーダーしてしまった。その間違いに気づけず、患者に...
事例区分:事故
事例ID:AD580335BD9C87FAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:40準夜担当看護師は、夕の与薬のために夕1回分の内服薬(1個づつに切り離されたピナトスカプセル10mg1...
事例区分:事故
事例ID:AE8FCCFCC8F8BA0C8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前にラミクタール6錠(朝夕)7日分の処方の記載があったが、この時点では、デパケンとの併用はなかった。 脳神...
事例区分:事故
事例ID:AFD857D45121C059D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
髄注の前に、滅菌手袋をして別の処置を行い、引き続きバンコマイシン髄注を行った。その際に、本来であれば医師が調剤...