事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02179E9A5A6818DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル(0.3ml/H)持続投与中の患者。腹痛を訴え、疼痛時の指示を確認した。 フェンタニル0.2mlフ...
事例区分:事故
事例ID:A0631264E44180B32
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:事故
事例ID:A0DE702C6B5A04E54
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析中の通院患者に対して,術後補助療法としてパクリタキセルの毎週投与を提案したところ,副作用としての脱毛を...
事例区分:事故
事例ID:A1290E33604FA2669
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
静脈から抗がん剤を投与するところを門脈ラインより投与した。指示は他の医師がだしており、看護師から指示は静脈投与...
事例区分:事故
事例ID:A2B78B133C53A8CB7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は入院時から自己管理していたが、特に飲み間違いはなかった。8:00頃患者から「めがねをかけずに内服薬を飲...
事例区分:事故
事例ID:A46A8DE4442D5819D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人、以前に脳梗塞既往あり。右腕は動いて他者からはわからなかった。本人から痛みの訴えなかった。事前の確認では問...
事例区分:事故
事例ID:A5171F4BF95045F5B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1. 9時00分頃に高カリウム血症となった患者への輸液指示(手書き)が出たことを他の看護師より伝えられる。その...
事例区分:事故
事例ID:A721360C1FB535AB6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗腫瘍剤を門脈カテーテルより投与する予定であった。看護師が差し出したルートに接続したが、その後他病等に転棟し他...
事例区分:事故
事例ID:A792CDB1324493192
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
開腹胆管胃吻合術の術後当疼痛コントロール目的にて、手術室で末梢静脈ルート側管よりフェンタニルがシリンジェクター...
事例区分:事故
事例ID:A7C04120CBA1A2DA8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1年目看護師Aは、日勤担当にて入院患者B氏を受け持っていた。B氏は、胆管癌にて手術施行。痛み緩和の為、硬膜外麻...