事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0631264E44180B32
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:
事故
事例ID:
A07409DB442DFCC11
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チームが変わり、投与したことの伝達がなく、重複投与してしまった。薬剤師は調剤、払い出しされたことを後からきづい...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A5B2C4622CE17AF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心房細動の治療のため抗凝固療法中であった。 ワーファリン錠１mg 1錠、ワーファリン錠 0.5mg 1...
事例区分:
事故
事例ID:
A1BF11FEEDFBF009D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
70歳代の虚血性心疾患の男性患者。ステント挿入後6ヶ月後の評価の心臓カテーテル目的で入院し、心臓カテーテル検査...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CCA8F18107B7DAD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20:50に嘔気・発汗・顔面蒼白となり主治医へ連絡。呼吸苦あるため輸血中止しＨＣＵへ転出、バイパップ装着試みる...
事例区分:
事故
事例ID:
A261315C3E54016FE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０倍希釈のノルアドレナリンを１ｍｌ静脈注射を指示したが、研修医Ａは原液のノルアドレナリンを１ｍｌ静脈注射した...
事例区分:
事故
事例ID:
A38331BD00EFDC1A0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時30分の消灯前に、患者より眠剤内服の希望があり、看護師は屯用処方のレンドルミン1錠をヒートシールの状態で...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E4DF4295B7EBC29
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブポンシリンジを精密持続点滴で2.5ml/ｈで投与していた。担当看護師は休憩中であった。12:05頃に残量ア...
事例区分:
事故
事例ID:
A531E70627011701C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.前院持参薬が切れるため主治医が同処方をした。（次回定期処方まで） 2.５日後に主治医は、１週間後の内服開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A549A1B60D05B7956
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症肺炎、心不全、肝機能障害、低栄養、消化管出血のため入院した。発語はあるが質問に対しての回答は鈍く、傾眠がち...
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