事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07DCD061B83BBB07
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前に投与されていたルテオニン入りの輸液が、手術開始後術中に誤って残350ml全量急速投与され、 ルテオニンの...
事例区分:事故
事例ID:A3F235011D6BDB44A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本事象は,先天性胆道閉鎖症にて術後鎮痛にIV-PCAを装着していた患者が,経過は良好であったが,手術翌日,Sp...
事例区分:事故
事例ID:A40314F9172186BF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は体重約 1kg であり、エスラックス(原液は 10mg/ml の溶解液 5ml/バイアル)を至適量投与す...
事例区分:事故
事例ID:A42E229B8BB72099C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚髄症の診断にて,他院から当院紹介があり,椎弓切除術目的で転院となった患者。冠動脈ステント術の既往があるため,...
事例区分:事故
事例ID:A45310FA217A9F231
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、人工骨頭挿入術施行のため、皮膚切開前に20万倍ボスミン(1%キシロカインE2倍希釈)を切開部周囲に局注...
事例区分:事故
事例ID:A52A5BA4DDC1F6B65
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、以前より「ロキソニン」の内服にて気分不良や血圧低下の副作用があり、また、前回の入院中では、「アセトアミ...
事例区分:事故
事例ID:A6E6118D38C5A914F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
2年前、第1子を帝王切開術にて出産時、子宮収縮剤アトニンを使用して、頻脈とST低下が生じたが、アトニンによる有...
事例区分:事故
事例ID:A792CDB1324493192
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
開腹胆管胃吻合術の術後当疼痛コントロール目的にて、手術室で末梢静脈ルート側管よりフェンタニルがシリンジェクター...
事例区分:事故
事例ID:A7AE822A29D2EE5B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔セットの中にアトロピンとアドレナリンが並ぶ形で配置されていたが、確認行動を取らずに、誤ってアドレナリンを1...
事例区分:事故
事例ID:A801E8DFB4F61C6FD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然気胸の手術の為、麻酔導入後、左主気管支に挿管した。左側臥位にて挿管チューブの位置等を調整していたところ、血...