事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A7B96D47149CBD5C4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時抗生剤を希釈して投与の予定であった。看護師はゲンタシン(40mg)1mlと生食3mlを別々の注射器に準備...
事例区分:事故
事例ID:A8C273A40A8E81EE3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
完全型心内膜欠損症の手術を受け、気管チューブ抜管後、ICUからNIUCに入室した生後4ヶ月の患児(術後2日目)...
事例区分:事故
事例ID:AAF9799C66F1E4881
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗菌薬変更のオーダーを行う際にバンコマイシンの用量を計算間違いで10倍量(1回0.027gであるところを0.2...
事例区分:事故
事例ID:AC6A3517C05809AC8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハベカシンに処方を変更する際、投与量ハベカシン注1.6「mg」と指示するところ電子カルテ(PIMS)に誤ってハ...
事例区分:事故
事例ID:AD728B740221DD3BD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前2時頃、当直医師は患児の多尿・尿濃縮力低下が続くため治療を検討した。前日の日中には、小児内分泌専門医に事前...