事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07DCD061B83BBB07
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前に投与されていたルテオニン入りの輸液が、手術開始後術中に誤って残350ml全量急速投与され、 ルテオニンの...
事例区分:事故
事例ID:A40314F9172186BF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は体重約 1kg であり、エスラックス(原液は 10mg/ml の溶解液 5ml/バイアル)を至適量投与す...
事例区分:事故
事例ID:A45310FA217A9F231
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、人工骨頭挿入術施行のため、皮膚切開前に20万倍ボスミン(1%キシロカインE2倍希釈)を切開部周囲に局注...
事例区分:事故
事例ID:A52A5BA4DDC1F6B65
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、以前より「ロキソニン」の内服にて気分不良や血圧低下の副作用があり、また、前回の入院中では、「アセトアミ...
事例区分:事故
事例ID:A5F3F12DDB6E0878A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
加齢黄斑変性の治療のため、ルセンティスを硝子体内に投与予定であったが、手術終了時に投与する結膜下注射用パニマイ...
事例区分:事故
事例ID:A698AFCC15BE2296C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了時、部屋片付けをするために部屋に入り、患者退室後、麻酔カート上のシリンジ類を片付けた。その際誤って5c...
事例区分:事故
事例ID:A6E6118D38C5A914F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
2年前、第1子を帝王切開術にて出産時、子宮収縮剤アトニンを使用して、頻脈とST低下が生じたが、アトニンによる有...
事例区分:事故
事例ID:A76A5E222476917CB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「有水晶体眼内レンズ挿入術」のため散瞳薬を処方するところを縮瞳薬を処方し、看護師は気付かず縮瞳薬を点眼した。
事例区分:事故
事例ID:A7AE822A29D2EE5B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔セットの中にアトロピンとアドレナリンが並ぶ形で配置されていたが、確認行動を取らずに、誤ってアドレナリンを1...
事例区分:事故
事例ID:A801E8DFB4F61C6FD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然気胸の手術の為、麻酔導入後、左主気管支に挿管した。左側臥位にて挿管チューブの位置等を調整していたところ、血...