事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02179E9A5A6818DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル(0.3ml/H)持続投与中の患者。腹痛を訴え、疼痛時の指示を確認した。 フェンタニル0.2mlフ...
事例区分:事故
事例ID:A039EA614A4B370B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
3コースの3日目、5?FUは側管からポンプで3?4ml/hで投与、メインルートは、初日のシスプラチン投与の腎保...
事例区分:事故
事例ID:A04E8740FF94EA5B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をPTP包装のままカップに7個入れたものを遅出の看護師が患者に渡した。患者はいつもは薬が裸錠でカップに入...
事例区分:事故
事例ID:A07409DB442DFCC11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
チームが変わり、投与したことの伝達がなく、重複投与してしまった。薬剤師は調剤、払い出しされたことを後からきづい...
事例区分:事故
事例ID:A08C7339686D69F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時15分頃,A医師より抗生剤を変更しました,お願いします,と注射指示箋を手渡された。指示内容は点滴静注用バン...
事例区分:事故
事例ID:A0A809A687B10A95F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊帰りの早朝、朝食後服用薬を飲んでいないため、帰院時に内服させ、さらに別な看護師が帰院後の朝食後に内服薬を服...
事例区分:事故
事例ID:A0BADD71657B95FD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤の血管外漏出。鎖骨下ポート部より、医師にてルート確保し、プレメディ開始。刺入部異常なし。医師とダブルチェ...
事例区分:事故
事例ID:A0F81A2FEC3323616
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は医師から中止を言われた。調剤薬局にてワーファリンの中止のみ伝えてバイアスピリンは中止と伝えなかった。
事例区分:事故
事例ID:A10C78A8E034CC26A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗けいれん薬再開の指示を担当者が見落とし2日間与薬されていなかった。
事例区分:事故
事例ID:A1290E33604FA2669
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
静脈から抗がん剤を投与するところを門脈ラインより投与した。指示は他の医師がだしており、看護師から指示は静脈投与...