事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A87CB2E52529BF2CC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
染色に用いるトリパンブルーを同色の染色液であるピオクタニンと間違えて投与したため、角膜実質含め全層が青色に染ま...
事例区分:事故
事例ID:AD0BAF7EDAA97E285
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、受診され、前回と同じ処方内容(プレドニン30mg/日)の処方箋を発行すべきところ、処方すること自体を忘れ...
事例区分:事故
事例ID:A10C78A8E034CC26A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗けいれん薬再開の指示を担当者が見落とし2日間与薬されていなかった。
事例区分:事故
事例ID:AE0C00040C5960B4F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧下降時の指示がミオコール減量だったが、下血のために血圧下降あり。指示を確認しないままミオコール増量と思いこ...
事例区分:事故
事例ID:A9C22FA5E24BCB2B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンの内服が継続されていたため、手術前にK2投与して手術は実施された。
事例区分:事故
事例ID:ABE428941950D9DD9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌に対し左肺下葉切除を行った。DMがあり術前よりインスリンにてコントロールしていた。翌日より経口摂取開始し,...
事例区分:事故
事例ID:AD67F98F1E059057A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.薬剤師Aはその日は17:15〜8:30までの勤務であった。 2.18時頃より徐々に外来調剤が増え、20時に...
事例区分:事故
事例ID:A47EC54B5CA672F54
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室でパラプラチンの点滴開始後、気分不良の訴えがあった。収縮期血圧が70mmHgに低下し、呼吸困難も...
事例区分:事故
事例ID:AC1FAEF6FA7E6E6B6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のインスリン注射(ノボラピッドフレックスペン)の使用期限が2切れていたが気づかず使用した。入院後は持参薬...
事例区分:事故
事例ID:A019043CC4C0AF0F1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
降圧剤アルマール2錠2×を開始するところ、アマリール1mg2錠2×を処方した。約1ヵ月後、受診時に誤処方に気づ...