事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A8D05F9871978F711
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アナフィラキシーショック
事例区分:事故
事例ID:A4E87F3361C1B5D09
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析するために16Gの穿刺針で穿刺した際に、透析開始時、穿刺困難あり。一時抜針したところ、プラスチック針(外筒...
事例区分:事故
事例ID:A58FBA1EBE303D8F6
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
血液透析終了後の抜針処置中に穿刺針(ハッピーキャス19Gポリプロピレン製)の先端部分(約23mm)が離断され血...
事例区分:事故
事例ID:ADBD412DE621851B9
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
透析時に体外循環のためのルートを2本確保し開始したが、脱血不良のため循環が困難になり一時中断した。 再度ルート...
事例区分:事故
事例ID:AFE1EE63BE9920067
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12:10透析終了後休んでから体重を測定し、透析室の入り口まで看護師が付き添った。12:20 他患者の家族から...
事例区分:事故
事例ID:AF693AF981C1696C6
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8時49分透析開始。11時の定期観察時にはバイタルサインや回路,穿刺部の固定状態に異常はなかった。11時26分...
事例区分:事故
事例ID:ABF6C832AA33B1CD4
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
回路に生食をプライミングし、本来ならクランプするところをせずに透析を開始したため、患者に生食500ml投与した...
事例区分:事故
事例ID:A83A1E2F75250747E
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
体重を64.1Kgと記載するところろ63.1Kgと記載し指示した。
事例区分:事故
事例ID:A4D381AC86104FE09
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析回路を患者が事故抜去した。透析終了間近であったためそのまま終了した。
事例区分:事故
事例ID:ADAAF80F83E535C74
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
慢性糸球体腎炎で週3回の血液透析を施行中の患者が、不明熱の精査目的で入院。リンパ浮腫と診断されていたが、精査の...