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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AA4F13278A2D18515
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
・右冠動脈の起始異常があり操作に難渋していたカテーテル造影検査中に,突然,患者のめまいと頭痛を認めたため,直ち...
事例区分:事故
事例ID:AE44FA8619B927F7C
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
複雑先天性心疾患を有する重症患児。ブレロック手術、肺動脈形成術、4日後にペースメーカー植え込み術、2ヵ月後に心...
事例区分:事故
事例ID:ADC72DCF0BAC6F656
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膵頭十二指腸切除術の際に胆管空腸吻合部の胆管に挿入されたチューブ(膵管チューブ、4Fr、住友ベークライト)が、...
事例区分:事故
事例ID:AB55D4B214EB93B71
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
心房細動・心房粗動アブレーションのため右鼠径部から静脈シース3本,右内頚から静脈シース1本,左右鼠径部からAラ...
事例区分:事故
事例ID:AAFCAF26D8A0F3BD2
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房細動に対するアブレーション施行中に急激な酸素飽和度の低下があり、肺塞栓症を疑いあらゆる検査を行うが所見が乏...
事例区分:事故
事例ID:A6958E947E0D5726C
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
咽頭癌に対する放射線化学療法を受け、同年に頸動脈破裂状態でステント留置術および皮弁形成術を受けている。7年後、...
事例区分:事故
事例ID:A78E7AEA8213DFEDB
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
声帯腫瘤疑いで耳鼻科外来受診。ファイバー施行後、採血室へ移動し、採血時の椅子に座り、検査技師が採血針刺入と同時...
事例区分:事故
事例ID:A57E89140833D36AF
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
脊髄動静脈瘻の精査目的に入院を開始。翌々日午後6時より脊髄動脈撮影を開始。左大腿動脈よりカテーテルを挿入し、左...
事例区分:事故
事例ID:AF9E0F1426FD1002B
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
エコーガイド下に左鎖骨下静脈CVカテーテル挿入後,ポートの皮下ポケット形成時,Spo2 が60%台まで低下した...
事例区分:事故
事例ID:AB5B657782E010335
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
入院日翌日午前10時45分より血管撮影室にて脳血管撮影を施行した。右内頸動脈撮影は血管の蛇行が強くカテーテルの...