事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
事故
事例ID:
AE3BDA022A87B58E5
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
患児、 他院で出生 （在胎週数37週3日、出生体重2,506g、アプガースコア1分値9点、5分後10点） 生後...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FA62D47B15C6E16
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前日より頭蓋内出血の兆候があったが、当日朝は悪化がなく、一旦は小康状態と思われ、鎮静剤を予定通り減量していった...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF9799C66F1E4881
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗菌薬変更のオーダーを行う際にバンコマイシンの用量を計算間違いで10倍量（1回0.027gであるところを0.2...
事例区分:
事故
事例ID:
AD728B740221DD3BD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前2時頃、当直医師は患児の多尿・尿濃縮力低下が続くため治療を検討した。前日の日中には、小児内分泌専門医に事前...
事例区分:
事故
事例ID:
A79B36215ABAF256F
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
突然患者のSPO2が60-70%台に低下あり。状態確認すると，気管チューブの固定テープがちぎれて計画外抜管の状...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFE544D807E0A302
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30に医師と看護師が人工呼吸器が正常に作動していることを確認した。8：41に看護師が点滴を見た時に正常作動...
事例区分:
事故
事例ID:
A38F9C3F73A1186E0
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
NICU入室時のMRSA保菌調査の結果は陰性であった。呼吸状態は改善傾向であったが、炎症反応が亢進し、何らかの...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EA9DA99CC1EA746
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時40分、人工呼吸器再着の時間となった。担当看護師はテストラングを外し、人工呼吸器チェックリストは使用せず...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C273A40A8E81EE3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
完全型心内膜欠損症の手術を受け、気管チューブ抜管後、ICUからNIUCに入室した生後4ヶ月の患児（術後2日目）...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FE0A9153DC1DE96
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開中、人工呼吸器装着。沐浴の時間となり、人工呼吸器の接続をはずし、人工鼻に変更する。この時、呼吸器の電源...
▲
page
top