事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A6D46721DEDC1ECEF
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経皮心肺補助装置の脱血用カテーテルは右大腿静脈より右心房まで挿入されていた。送血路は、右大腿動脈に人工血管が端...
事例区分:事故
事例ID:A679A2C762C279FAB
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夕方に栄養チューブの入れ替えを行った際,チューブ先端を十二指腸以遠にするために,聴診法にて先端を確認しつつ,右...
事例区分:事故
事例ID:AD147DA6DF7048641
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.14:50。AVR+CABG施術後ICU入室。プロポフォールにて鎮静中。呼吸器装着中。 2.15:30〜1...
事例区分:事故
事例ID:A333B5A2ED41985E0
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
診断 肝細胞癌 (cT3N0M0, cStage III)、アルコール性肝炎 概要 高血圧、アルコール性肝炎で...
事例区分:事故
事例ID:AB70E241EA4F64B68
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時に喘鳴出現。発作時のメプチン吸入、アクアサーム、ソル・メドロール静脈注射施行するが改善なくNPPV装着。...
事例区分:事故
事例ID:A10ECC4BA5BA76D1C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
特に問題なく気管挿管手技を終えたが、4時間後、体位変換の後に皮下気腫の出現と胸腔ドレーンからのair leak...
事例区分:事故
事例ID:AE84DBF2A8291A1E0
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
19時過ぎ家族と友人の面会があり、両側上肢の抑制帯を外した。その後、家族、友人が帰宅し、担当看護師は、両側上肢...
事例区分:事故
事例ID:A7741427E8136F2E5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前1時20番ベッドのCAPシステム不整脈リコール画面を確認したところ、PVCの連発が頻回に出現していた。血圧...
事例区分:事故
事例ID:A20F14EADA71C4EE0
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工心肺、心停止下に大動脈弁置換術、冠状動脈バイパス術を施行した。左室拡張障害による左心不全のため人工心肺の離...
事例区分:事故
事例ID:A40ED227776B061B8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
治療のため挿管となり呼吸器を装着した。呼吸器装着後Spo2が低下し始め、酸素濃度を上げたり、呼吸回数等の設定を...