事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A019043CC4C0AF0F1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
降圧剤アルマール2錠2×を開始するところ、アマリール1mg2錠2×を処方した。約1ヵ月後、受診時に誤処方に気づ...
事例区分:事故
事例ID:A06A7134838DB064F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PETに用いる放射性製剤のPH判定の際、規格より酸性であり、不可とした。その後調査で薬剤に問題がなく判定方法に...
事例区分:事故
事例ID:A15FF1ACFC4707C3D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋MIBG(1231?MIBG)を投与するところをアイソトープ(201ti)を投与した。
事例区分:事故
事例ID:A1BEAAF63D6391A5D
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
3名の患者のホルマリン固定乳腺針生検材料瓶が3本一緒に病理に提出された。本来検体瓶に病理番号を記載してから、検...
事例区分:事故
事例ID:A4BD7D90019671439
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
患者より依頼を受けた文書7枚が紛失した。
事例区分:事故
事例ID:A6FB628B125BBB66B
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
事故の経過 19時40分ごろ、救急搬送された患者の診断確定のために、緊急MRI施行した。 MRI検査室前室で、...
事例区分:事故
事例ID:A719B99C950179C77
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネット740使用中 (SIMV 21% R8回 HR40-50 Sat97%) 20:30 加温加湿器アラー...
事例区分:事故
事例ID:A80C3E4CE3BAB3151
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
7:17頃、体位変換のため訪室したが、便が出ていたので一人でおむつ交換した。おむつ交換終了後の7:22頃、左側...
事例区分:事故
事例ID:A8D27B894EB71FC59
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:50 CHDFチェック表に従いサブラッド残量31を確認 14:20頃より当事者(1)は清拭を開始 14:...
事例区分:事故
事例ID:A9E761278C66CA412
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
9:40電動車椅子にて機能訓練室に来場。9:45起立訓練台へ移動する。9:50起立訓練台のフットレストへ両足底...