事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02179E9A5A6818DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル(0.3ml/H)持続投与中の患者。腹痛を訴え、疼痛時の指示を確認した。 フェンタニル0.2mlフ...
事例区分:事故
事例ID:A1290E33604FA2669
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
静脈から抗がん剤を投与するところを門脈ラインより投与した。指示は他の医師がだしており、看護師から指示は静脈投与...
事例区分:事故
事例ID:A12CACEC75128B5B7
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
「痛い」と大きな声があり訪室すると、右足を下にした状態で倒れている患者を発見する。右下肢に外傷はないが伸ばした...
事例区分:事故
事例ID:A3CDBE1FA233AD0E2
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻交換の際にチューブ抜去時に、胃内の食残渣、胃液とともに少量の出血を認めたため、皮膚とチューブの羽の部分にガ...
事例区分:事故
事例ID:A43165B2BE4170A5F
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
1.午前9時から予定手術として幽門側胃切除術が行われた 2.14:30頃、主治医は、「面談室3」にて患者家族に...
事例区分:事故
事例ID:A59A7388F28C5A06E
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
上記検査実施時にイソジンアレルギーがある患者にイソジンを使用した。発見後直ちにふき取り発赤等はみとめなかった。
事例区分:事故
事例ID:A5BD2AF2B2456059B
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
撮影した腹部レントゲンで左大腿頸部骨折を発見した。約1ヶ月前の腹部レントゲンでは骨折がはっきりしないが、2週間...
事例区分:事故
事例ID:A721360C1FB535AB6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗腫瘍剤を門脈カテーテルより投与する予定であった。看護師が差し出したルートに接続したが、その後他病等に転棟し他...
事例区分:事故
事例ID:A73E1847655084002
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
外出時の対応としてシュアフューザーを用いて生理食塩水1mlとフェンタニル3Aを持続皮下注射投与した。D:1ml...
事例区分:事故
事例ID:A792CDB1324493192
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
開腹胆管胃吻合術の術後当疼痛コントロール目的にて、手術室で末梢静脈ルート側管よりフェンタニルがシリンジェクター...