事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A809A687B10A95F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊帰りの早朝、朝食後服用薬を飲んでいないため、帰院時に内服させ、さらに別な看護師が帰院後の朝食後に内服薬を服...
事例区分:事故
事例ID:A0F0E789E8FCDA656
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ヴィーンD500mlが50ml/Hrで投与されていた。24時の最終で点滴チェックを行った際、滴下が良好であった...
事例区分:事故
事例ID:A40453CF5CD7FC41D
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
児にミルクを投与する際、誤って同姓の患者の母乳を投与してしまった。対象にミルク注入中、他の看護師より加温器に対...
事例区分:事故
事例ID:A4EA9DA99CC1EA746
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時40分、人工呼吸器再着の時間となった。担当看護師はテストラングを外し、人工呼吸器チェックリストは使用せず...
事例区分:事故
事例ID:A5B8FAE5BE40E12FE
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10時20分頃、浴室へ移動するため、ベッドからシーティングへ移る準備をしていた。その際EDチューブがテープ固定...
事例区分:事故
事例ID:A6E02386B46B6E2A8
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃透視とPHモニター挿入のため透視室のベッドへ移動しようとした際、ストレッチャー上の頭の上部に置いていたSPO...
事例区分:事故
事例ID:A6FF8DDF65CA45A6A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児Aに投薬するために準備していたパセトシン細粒を、誤って患児B(個室で隣の部屋)に投薬した。 患児の体重はい...
事例区分:事故
事例ID:A7065DC8AABE0F13E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルンバールのためにドルミカムの精密持続点滴を開始した。ルンバール終了後医師はドルミカムは続行し内服のトリクロリ...
事例区分:事故
事例ID:A71661B9C6B5A38AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤投薬。当該患者に他患者の内服薬を服用させた。
事例区分:事故
事例ID:A71E26C847B74CD0B
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.18:15勤務終了間近であったが、口腔ケアのため患者のベッドサイドに行き、時計を見ながらベッド柵を下げた。...