事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A08CC581930A5D72E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下で子宮筋腫除去術中、術野モニターが暗く、光源不良もしくは内視鏡タワーモニタ内故障もしくは設定変更が行わ...
事例区分:事故
事例ID:A10708678238EB3AA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科の全身麻酔下の前処置で、気管内挿管の時3のブレードのサイズが合わず、4のサイズの指示を受け、所定の位...
事例区分:事故
事例ID:A1CEE833B234A07F3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
(概要) 不育症治療目的で、カプロシン皮下注を自己注射している患者より、看護師Aから渡された注射器に針の曲って...
事例区分:事故
事例ID:A329281EC34E6B0CF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17:30 完全房室ブロックでペースメーカーを挿入した。翌日の21:30にHRモニターの心拍数が40/分に低下...
事例区分:事故
事例ID:A3AC44961278437E6
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで昼夜ベッドサイドで連続で心肺装置を回して循環維持。
事例区分:事故
事例ID:A438FAC174AB2ACDE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.当日10時に体内ペースメーカー植え込み術の目的で入院し、12:00より植え込み術のため、カテ室に搬入。当日...
事例区分:事故
事例ID:A4EA9DA99CC1EA746
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時40分、人工呼吸器再着の時間となった。担当看護師はテストラングを外し、人工呼吸器チェックリストは使用せず...
事例区分:事故
事例ID:A69340B9281A061CE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路を患者が足ではずした後に、看護師は呼気と吸気を間違えて接続した。
事例区分:事故
事例ID:A719B99C950179C77
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネット740使用中 (SIMV 21% R8回 HR40-50 Sat97%) 20:30 加温加湿器アラー...
事例区分:事故
事例ID:A8D27B894EB71FC59
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:50 CHDFチェック表に従いサブラッド残量31を確認 14:20頃より当事者(1)は清拭を開始 14:...