事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0111289E37E07E2C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
オピスタンを静脈注射するところをサイレースを注射した。看護師がサイレースを台に準備しており、医師は確認せずに投...
事例区分:事故
事例ID:A019043CC4C0AF0F1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
降圧剤アルマール2錠2×を開始するところ、アマリール1mg2錠2×を処方した。約1ヵ月後、受診時に誤処方に気づ...
事例区分:事故
事例ID:A02179E9A5A6818DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル(0.3ml/H)持続投与中の患者。腹痛を訴え、疼痛時の指示を確認した。 フェンタニル0.2mlフ...
事例区分:事故
事例ID:A06A7134838DB064F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PETに用いる放射性製剤のPH判定の際、規格より酸性であり、不可とした。その後調査で薬剤に問題がなく判定方法に...
事例区分:事故
事例ID:A0A809A687B10A95F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊帰りの早朝、朝食後服用薬を飲んでいないため、帰院時に内服させ、さらに別な看護師が帰院後の朝食後に内服薬を服...
事例区分:事故
事例ID:A0F81A2FEC3323616
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は医師から中止を言われた。調剤薬局にてワーファリンの中止のみ伝えてバイアスピリンは中止と伝えなかった。
事例区分:事故
事例ID:A1290E33604FA2669
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
静脈から抗がん剤を投与するところを門脈ラインより投与した。指示は他の医師がだしており、看護師から指示は静脈投与...
事例区分:事故
事例ID:A15FF1ACFC4707C3D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋MIBG(1231?MIBG)を投与するところをアイソトープ(201ti)を投与した。
事例区分:事故
事例ID:A1721565C3B1423EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者に落とすはずであったアシクロビル250mgと生食100mlの点滴を、看護師が当患者に誤って投与した。
事例区分:事故
事例ID:A240EEFE0CFE81C9C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「デカドロン8錠×2」の持参薬を内服する指示がでていた。翌日から「デカドロン4錠×2」と持参薬処方で減量してい...