事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
207件
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事例区分:
事故
事例ID:
AD67F98F1E059057A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.薬剤師Aはその日は17:15〜8:30までの勤務であった。 2.18時頃より徐々に外来調剤が増え、20時に...
事例区分:
事故
事例ID:
A719B99C950179C77
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネット740使用中 （SIMV 21％ R8回 HR40-50 Sat97％） 20：30 加温加湿器アラー...
事例区分:
事故
事例ID:
ADC72DCF0BAC6F656
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵頭十二指腸切除術の際に胆管空腸吻合部の胆管に挿入されたチューブ（膵管チューブ、４Fr、住友ベークライト）が、...
事例区分:
事故
事例ID:
ABC975BA0D40742C8
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
14時33分手術開始、19時23分終了した。患者を覆っていたドレープを除去した際、左上腹部に1mm×7mmの発...
事例区分:
事故
事例ID:
AC1FAEF6FA7E6E6B6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のインスリン注射（ノボラピッドフレックスペン）の使用期限が2切れていたが気づかず使用した。入院後は持参薬...
事例区分:
事故
事例ID:
A019043CC4C0AF0F1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
降圧剤アルマール２錠２×を開始するところ、アマリール１ｍｇ２錠２×を処方した。約1ヵ月後、受診時に誤処方に気づ...
事例区分:
事故
事例ID:
A43165B2BE4170A5F
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
1.午前9時から予定手術として幽門側胃切除術が行われた 2.14:30頃、主治医は、「面談室３」にて患者家族に...
事例区分:
事故
事例ID:
AD75F4B7CCC0293E8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病に対してインスリンを投与中の患者。ヒューマログ３単位を皮下注射の指示が出ていた。インスリンの皮下注射は看...
事例区分:
事故
事例ID:
AB42C6DA0B1E94DF0
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．７：１５訪室時トイレ移動中であった。母は不在であった。 この時、患児が「ベッドから降りた後に足がもつれたか...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CB3CDB62429A78A
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管挿管の際の歯牙損傷
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