事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0AC2F1039B83359A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.下顎骨骨折後、高カロリー輸液用のＣＶカテ留置していた。 2.不穏あったため、ロヒプノール使用し両上肢抑制し...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C4A897C84A241C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎の為人工呼吸器管理中の患者。患者は喉頭全摘を行っており、気管カニューレは永久気管孔から挿入されていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B7515197D17BD57
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
痙攣発作を起こしており、確認すると脳室ドレーン回路のエアフィルター部が閉塞のままで、脳室ドレーンから髄液が5分...
事例区分:
事故
事例ID:
A24BEC21E61E56810
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
アルコール依存症で他院入院歴のある男性。本日吐血と意識レべル低下で救急搬送となった。初療室にて低血糖、脱水症、...
事例区分:
事故
事例ID:
A299797954C197B8A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析回路に気泡が混入した。気泡検出器アラームがなり発見した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2B4DDBFD534E6DCE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を交換した。1週間後に胸部レントゲンを撮影したところ胃管先端が食道内にあることが判明した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2BB6D1163BBA2445
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入れ替えた尿道留置カテーテルが2日後に自然抜去した。入れ替え時には規定量の固定水を入れてあったが、抜去したとき...
事例区分:
事故
事例ID:
A30EC5808B2506C9E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はCVポートの造設予定であったがCVPキットのシースダイレーターの先端がめくれ上がりカテーテルの挿入が困難...
事例区分:
事故
事例ID:
A33BEAA096DB92316
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ストレッチャーからベッドへの移乗の際に、尿道カテーテルがストレッチャーに固定したままで移乗し事故抜去となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A384F242F8E912628
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開術後10日目、当該病棟へ転入。インスピロン流量中。 2.他病棟で2回自己抜去歴あり、両上肢抑制。両...
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