事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04E8740FF94EA5B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をPTP包装のままカップに7個入れたものを遅出の看護師が患者に渡した。患者はいつもは薬が裸錠でカップに入...
事例区分:事故
事例ID:A08C7339686D69F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時15分頃,A医師より抗生剤を変更しました,お願いします,と注射指示箋を手渡された。指示内容は点滴静注用バン...
事例区分:事故
事例ID:A0A5B2C4622CE17AF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心房細動の治療のため抗凝固療法中であった。 ワーファリン錠1mg 1錠、ワーファリン錠 0.5mg 1...
事例区分:事故
事例ID:A0BADD71657B95FD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤の血管外漏出。鎖骨下ポート部より、医師にてルート確保し、プレメディ開始。刺入部異常なし。医師とダブルチェ...
事例区分:事故
事例ID:A10C78A8E034CC26A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗けいれん薬再開の指示を担当者が見落とし2日間与薬されていなかった。
事例区分:事故
事例ID:A1CCA8F18107B7DAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:50に嘔気・発汗・顔面蒼白となり主治医へ連絡。呼吸苦あるため輸血中止しHCUへ転出、バイパップ装着試みる...
事例区分:事故
事例ID:A1D493976C655D1D6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈ラインより、フルカリック内へ、ヒューマリンR60単位混注し、24時間管理を行っていた。しかし、コントロ...
事例区分:事故
事例ID:A22FA590D0496E8F1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は老人性白内障の手術目的で入院中。入院時持参薬があったが、内服薬の内容など受け答えがはっきりしており、内服...
事例区分:事故
事例ID:A2B78B133C53A8CB7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は入院時から自己管理していたが、特に飲み間違いはなかった。8:00頃患者から「めがねをかけずに内服薬を飲...
事例区分:事故
事例ID:A36A305C13E060975
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日の夕食後、誤ってPTPシートごと下剤を服用してしまった。X‐P撮影にて胃内に確認したため、内視鏡にて除...