事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
事故
事例ID:
A024BF36DA3F34F74
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
脳性麻痺・慢性呼吸不全にて人工呼吸器を装着し重心病棟に長期入院中の患者。胃ろうも増設しており、栄養剤を定期的に...
事例区分:
事故
事例ID:
A098DD7CFFA4F1A9B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的な経鼻胃管の交換日であり、抜去前に食紅を注入し抜去、新しい胃管を挿入し確認のため、吸引するも食紅が引けな...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BFBEB45B28F530A
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
基礎疾患として全介助レベルの発達遅滞ある患者。施設入所中で朝からぐったりして１０：４５頃呼吸停止、ＣＰＡ（ＨＲ...
事例区分:
事故
事例ID:
A17A6C34A6A3A5208
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
脳神経小児科に高機能自閉症にて加療中の患者で，嘔吐があり，Ａ医院を受診した。朝から腹痛があり，Ａ医院で浣腸をし...
事例区分:
事故
事例ID:
A197CBF70B14E928F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳炎脳症の疑いでステロイドパルス療法の方針が決定し、指導医がインフルエンザ脳症ガイドラインを見ながらヘパリン量...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B21B6E8285FFB7C
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
11:30体位変換を実施した時に患者の背部、シーツが濡れているのに気づき掛け物をはいだ。確認すると胃瘻カテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FA62D47B15C6E16
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前日より頭蓋内出血の兆候があったが、当日朝は悪化がなく、一旦は小康状態と思われ、鎮静剤を予定通り減量していった...
事例区分:
事故
事例ID:
A306BD84BB697DBBB
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI前室でアトロピン0.05mg、イソゾール50mg（2ml、5.5mg/kg）全量を1回で静注し、鎮静状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A31CF1F974D0146E0
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
検温時、右手首前腕外側が黄色く変色しているのに気づく。熱感なく腫脹みられる。触れても苦顔表情はない。主治医不在...
事例区分:
事故
事例ID:
A38F9C3F73A1186E0
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
NICU入室時のMRSA保菌調査の結果は陰性であった。呼吸状態は改善傾向であったが、炎症反応が亢進し、何らかの...
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