事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A075ACAAB7DBE3CA4
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は化膿性膝関節炎、肺炎、急性腎不全の状態であった。化膿性膝関節炎による膿の貯留が著しく,感染のコントロール...
事例区分:事故
事例ID:A07DCD061B83BBB07
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前に投与されていたルテオニン入りの輸液が、手術開始後術中に誤って残350ml全量急速投与され、 ルテオニンの...
事例区分:事故
事例ID:A08E798DD2256F8E9
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9:50 手術開始(予定術式:膵頭十二指腸切除) 11:43 総出血量620ml 照射濃厚赤血球2単位開始 1...
事例区分:事故
事例ID:A10ECC4BA5BA76D1C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
特に問題なく気管挿管手技を終えたが、4時間後、体位変換の後に皮下気腫の出現と胸腔ドレーンからのair leak...
事例区分:事故
事例ID:A28A4B1AF9145FF8C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入時の呼吸回路誤接続による低酸素血症。
事例区分:事故
事例ID:A335CBF62DC8E82E8
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰椎変形すべり症に対してPLF術が予定されていた。17時18分に手術室入室した。腹臥位で予定通り手術が行われて...
事例区分:事故
事例ID:A3DAC954188F53E7E
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
新しいタイプのPICCカテーテル(グローションカテーテル)挿入時にスタイレットを抜去せずに固定終了した。数日後...
事例区分:事故
事例ID:A3F235011D6BDB44A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本事象は,先天性胆道閉鎖症にて術後鎮痛にIV-PCAを装着していた患者が,経過は良好であったが,手術翌日,Sp...
事例区分:事故
事例ID:A40314F9172186BF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は体重約 1kg であり、エスラックス(原液は 10mg/ml の溶解液 5ml/バイアル)を至適量投与す...
事例区分:事故
事例ID:A45310FA217A9F231
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、人工骨頭挿入術施行のため、皮膚切開前に20万倍ボスミン(1%キシロカインE2倍希釈)を切開部周囲に局注...