事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
103件
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事例区分:
事故
事例ID:
A022DDCCAD68BE4DC
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブはインフィージョンスタイレット付であった。1回目に挿入困難であったため数分おいて2回目に挿入実施し肺と...
事例区分:
事故
事例ID:
A098DD7CFFA4F1A9B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的な経鼻胃管の交換日であり、抜去前に食紅を注入し抜去、新しい胃管を挿入し確認のため、吸引するも食紅が引けな...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B8879D0CFF9A5C5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９時４２分、定期透析日に通常通りの条件にて、担当看護師Ａが回路接続し透析を開始した。透析前は平素と著変はなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FA9BE17B0296DD8
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
便失禁を認め、シーツの汚染があたっため、他看護師にシーツ交換を依頼し、当事者は他の患者対応のため一旦病室を離れ...
事例区分:
事故
事例ID:
A10ECC4BA5BA76D1C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
特に問題なく気管挿管手技を終えたが、4時間後、体位変換の後に皮下気腫の出現と胸腔ドレーンからのair leak...
事例区分:
事故
事例ID:
A114EA01F3DDF1EEA
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
休日夜間に来院、CTの結果右気胸と診断した。間質性肺炎の急性増悪もあり、呼吸不全強い。胸腔ドレーン挿入時、呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A15E339E72551C3D6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中に気管切開術施行。午後、ギャッチアップ90度の体位をとっていた。患者は鎮静下から覚醒したばかりで状況の認...
事例区分:
事故
事例ID:
A165AD62498CB7977
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿管膜膿瘍に対し、尿膜管遺残摘出術を施行。4日後、ドレーン抜去を試みたが、抵抗が強く断念。翌日再度ドレーン抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B9ED04BD0D39067
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
その後12:00頃カニューレの交換時に酸素飽和度低下，顔色不良，刺激反応性低下を認めた。また状態悪化時に患者の...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DC8710DCEBF544C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16:20頃右肘静脈ルート留置し、５％アルブミナー全開投与、17:30頃50ml/hで投与継続、19時と21時...
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