事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A6D46721DEDC1ECEF
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経皮心肺補助装置の脱血用カテーテルは右大腿静脈より右心房まで挿入されていた。送血路は、右大腿動脈に人工血管が端...
事例区分:事故
事例ID:AA7ED17E9CA46A1C6
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
3週間後、午後12時40分ころ病棟女子トイレにて倒れているところを看護師が発見。この時声かけに反応がなく、ただ...
事例区分:事故
事例ID:AC366072A20A52628
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右心不全の治療のために行った右腎摘出術後2日目に下肢の不全麻痺出現し、脊髄梗塞が疑われ、術後3日目のMRIで整...
事例区分:事故
事例ID:AD26B65DBC7FB53B0
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
一般寮(夫婦寮)入所者(夫が身の回りの世話をしている。)慢性腎不全にて週3回透析治療(月・水・金)左上肢シャン...
事例区分:事故
事例ID:ADC6E0F24CBAFD017
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・人工膝関節置換術の施行中に,予期せぬ大腿骨骨折が発生した。 ・右膝人工関節の手術(使用機種や人工関節の設置,...
事例区分:事故
事例ID:A4397D05D6A333923
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
膝に対する人工関節置換術の術中、大腿側にインプラント挿入操作に必要なリーミングの際にリーマーが大腿後方に抜ける...
事例区分:事故
事例ID:A87CB2E52529BF2CC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
染色に用いるトリパンブルーを同色の染色液であるピオクタニンと間違えて投与したため、角膜実質含め全層が青色に染ま...
事例区分:事故
事例ID:A7928CCCDC1E923E0
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
正常経膣分娩(吸引2回)直後に大量出血あり心肺停止となる。蘇生にて究明するも出血とならず、子宮全摘したがDIC...
事例区分:事故
事例ID:AD0BAF7EDAA97E285
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、受診され、前回と同じ処方内容(プレドニン30mg/日)の処方箋を発行すべきところ、処方すること自体を忘れ...
事例区分:事故
事例ID:A216C32E3627190B6
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頭蓋穿骨器使用時に頭蓋骨が柔らかいと思ったが抵抗が少なく頭蓋骨を貫通した。その後広範囲に創部を広げ十分に止血し...