事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3F3442A049ED2453
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺癌手術目的の患者。手術室入室、全身麻酔導入時、看護師2人による尿道留置カテーテル14Fr挿入実施。挿入時抵抗...
事例区分:事故
事例ID:A4BD9CBF28A0A34B5
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
17時半頃検査室に、内科Drより患者AのCCrのデータが、検査部の報告値(145.4mL/分)とDrが計算した...
事例区分:事故
事例ID:A598B4E8E61F39BC7
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工弁逢着の際、まだしっかり縛っていない糸を切ってしまい、その修復をする際、糸のみとれてしまった。そして、糸に...
事例区分:事故
事例ID:A679A2C762C279FAB
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夕方に栄養チューブの入れ替えを行った際,チューブ先端を十二指腸以遠にするために,聴診法にて先端を確認しつつ,右...
事例区分:事故
事例ID:A6A1772B3F8CFFAA4
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺動脈絞扼術施行。一旦手術当日に抜管したが呼吸状態の増悪を認め3日後に再挿管となった。一連の操作に加えて術翌日...
事例区分:事故
事例ID:A7314C3C45A3CC613
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
44年前に当院で実施したVSDに対する手術において、ガーゼの遺残があったことが、他院での縦隔腫瘍疑いにおける胸...
事例区分:事故
事例ID:A8A47F15C8C8F1993
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院時の情報収集時、患者の母から病棟看護師へ「(患者)本人は月経2日目」であることが伝えた。(以前母は外来に於...
事例区分:事故
事例ID:AA5D9C9CA9D3E0623
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15時55分,心臓カテーテル検査室入室。ヘパリン2ml静脈内投与し,検査施行。16時5分,検査終了後,右内頚静...