事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A022DDCCAD68BE4DC
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブはインフィージョンスタイレット付であった。1回目に挿入困難であったため数分おいて2回目に挿入実施し肺と...
事例区分:
事故
事例ID:
A098DD7CFFA4F1A9B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的な経鼻胃管の交換日であり、抜去前に食紅を注入し抜去、新しい胃管を挿入し確認のため、吸引するも食紅が引けな...
事例区分:
事故
事例ID:
A225338D7E0E9CE1C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血糖1900以上の糖尿病性ケトアシドーシスで入院。意識はJCS200と意識障害あり。膵炎も同時併発。消化器内科...
事例区分:
事故
事例ID:
A280CBAD7F744DE64
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１４：００、処置室のＰＣで胸部ＣＴ画像を映し出し、内科主治医と外科医師と看護師の３人で処置を開始した。外科医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B4DDBFD534E6DCE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を交換した。1週間後に胸部レントゲンを撮影したところ胃管先端が食道内にあることが判明した。
事例区分:
事故
事例ID:
A33BEAA096DB92316
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ストレッチャーからベッドへの移乗の際に、尿道カテーテルがストレッチャーに固定したままで移乗し事故抜去となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DAC954188F53E7E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
新しいタイプのPICCカテーテル（グローションカテーテル）挿入時にスタイレットを抜去せずに固定終了した。数日後...
事例区分:
事故
事例ID:
A670AFCD73640938A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血管吻合、皮弁の縫着や皮弁採取後の腹部の閉鎖は翌日に行われた。腹直筋採取部は筋膜前鞘を閉鎖した後にバードメッシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A89356F5E504A19C4
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
検査のため胃管を一時抜去し、上記目的で研修医が専修医の許可のもと再挿入した。挿入時は気泡音と白い液の逆流があっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8CFEEF48786B20E1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.15時に右鎖骨下よりCVカテーテル挿入。 2.穿刺時、Airの吸引なし。 3.直後のレントゲン検査では、気...
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