事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2CEDABEC2C3D168C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下よりＣＶポート留置を実施。その翌日より補助化学療法１クール目を開始した。１クール終了後からは、退院し外...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A2791BA9A51368F
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.訪室すると安全具が全て外れ、点滴ライン・膀胱内留置カテーテルが抜けているのを発見する。 2.膀胱内留置カテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CD6B548E9E023D6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心筋梗塞で治療後Ａ病棟からＢ病棟へ転入。転入時は興奮状態であったが徐々に安定。翌々日、１時の巡視時は入眠してお...
事例区分:
事故
事例ID:
A643ECD69675B57B9
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後1日目人工呼吸器管理の患者。自発モードでプレセデックスは終了していた。昼には抜管予定だったが担当医が中止と...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B59152C49546BA3
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が座位になったところ、チューブがベッド柵に固定されており負荷がかかり切断した。
事例区分:
事故
事例ID:
A940C1B332F203884
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左手よりマイクロカテーテルを使用し動脈から抗がん剤を投与していた。3時30分に患者から「座位になったらぷちっと...
事例区分:
事故
事例ID:
A98AE78019CDD841E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
L-Pドレーンが挿入されていた患者が看護師と一緒にベッドから離れ歩き始めた際に、掛け物が覆い被さり、引っかかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9911BD60DDB9B0B0
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12Frトロッカーアスピレーションキットにて左胸腔より持続ドレナージ開始。3日後の22時20分 閉眼し臥床して...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C49FF68FF4ACFBB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
生理食塩水を10mlシリンジで注入しようとしたところ、抵抗あり。ポートのセプタムが裏返っているかもしれないと考...
事例区分:
事故
事例ID:
ABFB76A2E73962622
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートよりジェムザール投与を予定していた。薬剤投与前、ポート試験穿刺で生食水の注入及び血液逆流が確認できず...
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