事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0AC2F1039B83359A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.下顎骨骨折後、高カロリー輸液用のＣＶカテ留置していた。 2.不穏あったため、ロヒプノール使用し両上肢抑制し...
事例区分:
事故
事例ID:
A13959FBBBAFA8E43
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SPDを挿入しドレナージ中であった。意識レベルはJCS3で理解力の低下あり，ドレーンの自己抜去予防のため，両上...
事例区分:
事故
事例ID:
A4483FDA712B3D5E4
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
眠っていると思ったが、spo2アラームで訪室すると自己抜去していた。
事例区分:
事故
事例ID:
A4D381AC86104FE09
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析回路を患者が事故抜去した。透析終了間近であったためそのまま終了した。
事例区分:
事故
事例ID:
A6F37FA52946BEA66
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他の患者のナースコールがなり、わずかの時間なら大丈夫と考え、抑制せずにその場を離れた。帰ってきたところ自己抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A7416534DAFFBF46D
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
紹介入院となった。同日 左内頚静脈に20cmカテーテルを挿入して血液透析を行った。翌日、シャントPTA（経皮的...
事例区分:
事故
事例ID:
A7ACA470CB5965F58
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両上肢の抑制帯をはずし、呼吸器の接続をはずし、右側臥位にした。 その後仰臥位へ戻った際、患者の顔の右側に気管チ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA4F20597498B71C7
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・人工呼吸器管理中の患児を清拭中に、事故抜管によるSpＯ2が低下し再挿管された。 ・経口挿管で、ドルミカムによ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD617A49ACF869909
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記治療の目的で、入院当日夕方にENBDチューブを挿入し留置。認知症があり、治療の目的など理解できず、身体拘束...
事例区分:
事故
事例ID:
ADB4479EFC70C42AC
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
包帯を交換していたときに、児の啼泣が激しく胃管が抜けてしまった。
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