事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A08CC581930A5D72E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下で子宮筋腫除去術中、術野モニターが暗く、光源不良もしくは内視鏡タワーモニタ内故障もしくは設定変更が行わ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DA4882A86060BED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI検査のため看護師が車椅子で患者を移送しMRI前室に入った。輸液ポンプはスタンド固定ねじを外せば大丈夫だと...
事例区分:
事故
事例ID:
A329281EC34E6B0CF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17:30 完全房室ブロックでペースメーカーを挿入した。翌日の21:30にHRモニターの心拍数が40/分に低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A42B9FCB8DCFF2439
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
感染性心内膜炎に対し抗生剤投与がされていたが，心不全の進行と溶血性貧血の憎悪認め，MVR・AVR・左室流室路形...
事例区分:
事故
事例ID:
A69340B9281A061CE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路を患者が足ではずした後に、看護師は呼気と吸気を間違えて接続した。
事例区分:
事故
事例ID:
A719B99C950179C77
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネット740使用中 （SIMV 21％ R8回 HR40-50 Sat97％） 20：30 加温加湿器アラー...
事例区分:
事故
事例ID:
AA516A6B2FC287834
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血漿交換中、返漿用のアルブミナーのパックを交換しようとしていた。その際に返漿ラインを鉗子で止めた。（交換後に鉗...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9D51226A58CF281
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋骨早期癒合症に対し、創外骨延長器を設置。3日前に左側の金具がずれたため全身麻酔にて再固定。この際は両側とも...
事例区分:
事故
事例ID:
AEC18AFC5CBFDDC48
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終日nーDPAPを装着していた。深夜看護師が0:00に確認した時に本体と電源コードが外れており、電源が切れてい...
事例区分:
事故
事例ID:
AFCAD3497F28473E8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI入室時MRI担当放射線技師は患者に金属・義歯・補聴器の有無の確認を行い検査台に仰臥位になってもらった。下...
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